MBCT может снизить риск возникновения рецидивирующей депрессии

Два соавтора нового выдающегося научного исследования пришли к выводу, что Когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT) при лечении рецидивирующей (повторной) депрессии по своей эффективности не уступает антидепрессантам.

В 2016 году в журнале JAMA Psychiatry были опубликованы результаты крупнейшего на сегодняшний день мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований MBCT при профилактике повторной депрессии. Соавторы данного исследования, Кэтрин Крейн (Catherine Crane) и Зиндел Сигал (Zindel Segal), поделились своими выводами и размышлениями с читателями.

В настоящее время целью многих исследований стало изучение эффективности MBCT у людей, находящихся на разных стадиях депрессивного расстройства. Однако первостепенной задачей нового мета-анализа стало сравнение эффективности MBCT с другими препаратами сравнения (компараторы) при предотвращении развития рецидивирующей депрессии. К тому же, он включает в себя данные девяти исследований, в котором приняли участие взрослые с этим диагнозом. Срок проведения мета-анализа составил 6 недель.

В отличие от предыдущих, в этом мета-анализе использовались индивидуальные данные участников. Это позволило исследователям ответить не только на вопрос: «Какова общая эффективность MBCT при рецидивирующей депрессии?», но и узнать: «Какой именно подход эффективен для того или иного испытуемого, а также как характеристики участника (например, возраст и пол) влияют на результаты?» В этом мета-анализе использовались результаты девяти исследований MBCT, проведенных до ноября 2014 года, и данные о1258 участников. В процессе поиска подходящих клинических испытаний было выявлено одно очень важное австралийское исследование, однако его авторы не стали делиться данными в силу этических/юридических причин.

Что нам известно?

Эффективна ли MBCT при профилактике рецидивирующей депрессии? А как насчет других (активных) методов лечения?

В соответствии с результатами предыдущих мета-анализов наша работа показывает, что MBCT имеет явные преимущества в контролируемых условиях (включая обычную помощь в некоторых исследованиях и активный контроль в других) за счет снижения частоты рецидивов депрессии в течение 60 недель наблюдения. MBCT также имеет ряд преимуществ над активным контролем (хорошо известное лекарственное средство) в целом и антидепрессантами в частности, хотя снижение риска развития рецидивирующей депрессии было больше при сравнении эффективности MBCT с контролируемыми условиями, чем в сравнении с активным контролем.

Для кого методы MBCT оказались наиболее эффективными?

Во всех исследованиях не было явного доказательств того, что преимущества MBCT по сравнению с контрольными условиями во многом зависели от возраста участников, их пола, социально-демографического статуса, уровня образования, возраста участников, при котором произошел первый эпизод депрессии, или числа предшествующих депрессивных эпизодов. К сожалению, информация об этнической принадлежности испытуемых была собрана непоследовательно, но во всех исследованиях большинство участников были представителями европеоидной расы. Поэтому неясно, будет ли MBCT так же эффективна в группах с большим этническим и расовым разнообразием. Интересно, что у участников, находившихся на стадии более глубокой депрессии до начала лечения, был выявлен больший прогресс в лечении при помощи MBCT по сравнению с другими методами, чем у испытуемых с меньшей интенсивностью депрессивных расстройств, хотя последним MBCT тоже пошла на пользу.

А как насчет безопасности? Безопасны ли методы MBCT?

Наряду с эффективностью, важно учитывать показатели безопасности MBCT. Этой теме в своем блоге уделили внимание Рут Бэр (RuthBaer) и Виллем Куйкен (WillemKuyken). Также этот вопрос был тщательно изучен исследователем Уиллоуби Бриттоном (WilloughbyBritton) и несколькими обозревателями СМИ. В мета-анализе были собраны данные о серьезных побочных эффектах либо из оригинальных текстов исследований, либо, если эти данные не были представлены широкой публике, непосредственно у их авторов. Все испытания проходили пoд контролем высоко-квалифицированных в области MBCTспециалистов, все испытуемые прошли тщательную базовую оценку. Как и в случае с психотерапевтическими исследованиями, наиболее общая информация о безопасности и побочных эффектах была собрана совсем недавно, и способы сбора такой информации несколько разнятся от исследования к исследованию. Тем не менее, все полученные данные указывают на то, что серьезных побочных эффектов, связанных с действием MBCT, обнаружено не было. Это говорит о том, что если MBCT будут проводить высоко-квалифицированные специалисты, следующие всем правилам, она абсолютно безопасна.

Выводы

Результаты этого мета-анализа являются многообещающими и позволяют предположить, что MBCT может служить эффективной профилактикой повторных эпизодов у людей с рецидивирующей депрессией. Отсутствие доказательств того, что ряд таких факторов, как возраст и пол, существенно повлияли на эффективность MBCT, а также отсутствие связи между MBCT и возникновением серьезных побочных эффектов, укрепляет нашу уверенность в том, что MBCT действительно является приемлемым методом лечения рецидивирующей депрессии.

Результаты этого мета-анализа являются многообещающими и позволяют предположить, что MBCT может служить эффективной профилактикой повторных эпизодов у людей с рецидивирующей депрессией.

Итак, что все это значит? Какие вопросы остались открытыми?

Несмотря на то, что на сегодняшний день это крупнейший мета-анализ MBCT по предотвращению рецидивирующей депрессии, набор данных по-прежнему отражает лишь относительно небольшое число испытаний. Важно понять, вписывается ли этот анализ в более широкую исследовательскую литературу, понять, какие вопросы в отношении будущих исследований стоит тщательно рассмотреть. Учитывая широкую распространенность депрессивных расстройств и тот факт, что нынешний стандарт лечения представляет собой купирование симптомов депрессии медицинскими препаратами, ученые проявили большой интерес к превентивной эффективности MBCT. Результаты этого мета-анализа свидетельствует о том, что MBCT (в комбинации с антидепрессантами или получаемся наряду с уменьшением дозы антидепрессантов, или при переходе от антидепрессантов) настолько же эффективна в предотвращении последующего рецидива, как и антидепрессанты. Однако важно учесть конструктивные различия в четырех испытаниях, которые непосредственно сравнивали действие MBCT с действием антидепрессантов.

В проведенном в 2010 году исследовании (при участии господина Сигала) испытуемые, которые до исследования проходили медикаментозный курс лечения, были рандомизированы в 3 группы: 1-я группа продолжила прием антидепрессантов, 2-я группа была переведена с антидепрессантов на плацебо (участники обеих групп не знали, что именно они принимали), а 3-я группа прекратила прием препаратов до прохождения MBCT. В других двух исследованиях (при участии господина Куйкен, 2008, 2015), половина участников продолжила прием антидепрессантов, а вторая половина прошла курс MBCT в комбинации с уменьшением доз лекарственных препаратов. В более крупном исследовании (2015) уменьшение доз антидепрессантов произошло у 87% участников, а 71% испытуемых полностью прекратили прием антидепрессантов. Наконец, в рандомизированном клиническом исследовании 2015 года всем участникам было позволено остаться на своих антидепрессантах, причем половине из них провели MBCT. В этом исследовании у 70% пациентов, рандомизированных для прохождения курса MBCT в комбинации с продолжением приема антидепрессантах, эффективными оказали обе интервенции. Из тех, кто были рандомизированы на продолжение приема антидепрессантов и НЕ проходили курс MBCT, только у 60% была выявлена эффективность антидепрессантов, при этом почти четверть из этих 60 % фактически получала доступ к MBCTи посетила 4 или более сеансов за период исследования.

Результаты мета-анализа говорят нам о том, что с точки зрения снижения частоты рецидивов MBCT, проводимая вместе или в качестве альтернативы антидепрессантам, обладает небольшим, но существенным преимуществом. Однако в каждом испытании использовался разный план исследования и набирались участники с различными ожиданиями и предпочтениями, при этом ни одно из них не достигло статистической значимости только лишь в пользу MBCT. Это означает, что нам не стоит делать поспешных выводов относительно значительного преимущества MBCT над медикаментозным лечением. Исходя из клинического опыта и проделанной работы, мы заметили, что люди отдают предпочтение и доверяют антидепрессантам. Действительно, с целью соответствия предпочтениям пациентов в исследовании господина Хейберса первоначальный план испытания трех видов терапии (только MBCT, только антидепрессанты или комбинация обоих методов) был изменен, в результате чего анализировались только два метода (только антидепрессанты, антидепрессанты+MBCT). Выводы также не дают нам ответа на вопрос, которым задаются многие пациенты: «Мне станет лучше или хуже, если я перестану принимать антидепрессанты, или я не почувствую разницы?»

Результаты мета-анализа говорят нам о том, что с точки зрения снижения частоты рецидивов MBCT, проводимая вместе с или в качестве альтернативы антидепрессантам, обладает небольшим, но существенным преимуществом.

Последнему вопросу было посвящено второе сравнительное исследование Хейсберга в двух группах, опубликованное в British Journal of Psychiatry. В испытании сравнивались показатели частоты рецидивов у людей, которые были рандомизированы для прохождения курса MBCT, а затем либо продолжали, либо прекращали курс приема назначенных до исследования антидепрессантов. В этом исследовании с точки зрения частоты возникновения новых эпизодов депрессии, у тех, кто были рандомизированы для прохождения MBCT и отказались от антидепрессантов, результаты оказались значительно хуже, чем у испытуемых, рандомизированных для прохождения MBCT и продолживших прием антидепрессантов. Это значит, что эффективность применения комбинации двух методов лечения оказалась выше. И это вовсе не означает, что эти выводы противоречат результатам мета-анализа –ход проведения исследований был разным. Это также осложняется низким уровнем строгого соблюдения условий в обеих экспериментальных группах (52% в группе MBCT, прекратившей прием антидепрессантов и 56% в группе MBCT, продолжившей прием антидепрессантов), а также различием в качестве обучения MBCT (только половина терапевтов MBCT была оценена в качестве«компетентной»).

Другой проблемой, связанной с этими исследованиями, является вероятность того, что люди, сокращающие дозы или полностью прекращающие прием антидепрессантов во время и сразу же после прохождения курса MBCT, могут испытывать абстинентные симптомы после отмены селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRI, антидепрессанты 3-го поколения), что приводит к повышению интенсивности проявления симптомов. А это еще раз подчеркивает сложность любых выводов, которые мы могли бы извлечь из имеющихся на сегодняшний день доказательств. Нам, конечно же, не стоит утверждать, что «MBCT гораздо эффективнее антидепрессантов». По нашему мнению, это преждевременные выводы. В самом деле, даже масштабное исследование 5 методов предупреждения рецидивирующей депрессии, сопоставляющее все возможные сочетания MBCT + антидепрессант, вряд ли даст окончательный ответ на вопрос об относительном превосходстве того или иного метода. Причина заключается в том, что из существующих исследований, включая самый последний мета-анализ, становится ясно, что относительная эффективность MBCT (и следовательно, ее вероятное преимущество над другими методами лечения) может отчасти зависеть от предпочтений пациента и риска развития рецидива в самом начале исследования (с точки зрения остаточных симптомов и / или наличия других факторов уязвимости, таких как детская травма). Такое испытание было бы настолько масштабным и трудным для выполнения, что вряд ли ученые когда-либо предпримут попытки провести его. Вместо этого, лучше тщательно изучить результаты испытаний в контексте более широкого исследования, как количественного, так и качественного, с учетом взглядов пациентов, их предпочтений и потребностей, а также клинического консенсуса.

При проведении мета-анализа JAMA Psychiatry не было возможности рассмотреть вопрос о том, насколько сильно остаточные симптомы повлияли на эффективность MBCT и поддерживающих антидепрессантов в отдельности. Разумеется, мы можем предположить: испытуемые, находящиеся в фазе частичной ремиссии (проявляются значительные остаточные симптомы), могут ожидать большего результата от дополнительного психологического подхода в профилактике рецидивов, чем пациенты на стадии полной ремиссии. К тому же это исследование не рассматривало вопрос о том, в чем заключается различие между MBCT и другими психологическими интервенциями, поскольку только в одном исследовании «Staying well after depression trial»

MBCT сравнивали с активным психологическим контролем. Однако по крайней мере есть еще два недавно опубликованных исследования, которые дают ответы на этот вопрос. Во-первых, в исследовании 2015 года при участии Аманды Джей Шелкросс (Amanda J. Shallcross) MBCT сопоставили со схожей ей Программой укрепления здоровья (Health EnhancementProgramme). В результате, оба метода оказались одинаково эффективными при предупреждении развития новых депрессивных эпизодов. Во втором исследовании, проведенном в 2014 году при участии Грэхэма Медоуза (Graham N. Meadows), сопоставили эффективность комбинации MBCTс активным мониторингом депрессии (DRAM) и действие DRAM в отдельности. В этом исследовании, как и в исследовании Staying Well, в экспериментальных группах прием антидепрессантов был неконтролируемым, но сбалансированным, и с точки зрения возникновения повтора депрессивного эпизода анализ не выявил значительных преимуществ комбинации MBCT и DRAM над DRAM в отдельности.

Мы находимся на относительно ранней стадии понимания механизмов, посредством которых MBCT оказывает терапевтический эффект. То есть: «Чему на самом деле учатся люди при прохождении курса MBCT, и как это поможет им справиться с депрессией в будущем?» Мы проанализировали исследование 2015 года при участии Ван Дэр Вельдэна (Van der Velden), в котором был выявлен ряд потенциальных механизмов изменения, включая изменения, касающиеся уровня осознанности, руминации, беспокойства, сострадания и мета-осознанности. Однако предстоит еще проделать много работы, чтобы найти ответы на эти вопросы, и пока мы находимся в процессе исследований, будет трудно сформулировать четкие гипотезы, показывающие, для какихгрупп людей MBCT окажется более эффективной в сравнении с другими психологическими интервенциями. Тем не менее, на основании этих исследований мы не нашли убедительных доказательств того, что MBCT значительно превосходит вероятные альтернативные психологические интервенции у лиц с историей рецидивирующей депрессии в целом. Они все эффективны в одинаковой степени.

Во многих отношениях это не удивительно. Ни один метод лечения не подходит абсолютно для всех, и большинство психологических интервенций имеют общие черты. Действительно, хотя мы можем проанализировать результаты клинических испытаний и предоставить необходимые доказательства (на уровне популяции) того, какие из подходов лечения могут оказаться наиболее эффективными в сфере клинических услуг, мы должны помнить, что каждый человек остается индивидуумом, следовательно нам необходимо принять во внимание ряд прогнозных переменных с целью оптимизации планирования лечения. Подходы к лечению отличаются друг от друга не только степенью эффективности, но также относительным распределением положительных и побочных эффектов, спецификой воздействия и последствий относительно чувства собственного достоинства пациента и контроля его состояния. Нам предстоит еще многое выяснить об индивидуальных особенностях, которые определяют получение большей пользы от одного метода лечения, чем какого-либо другого (или комбинации нескольких методов).

Кроме того, нам необходимо выяснить многое о широком спектре неожиданных и нежелательных эффектов, которые могут возникнуть как реакция на любую психологическую интервенцию, включая MBCT, но которые не будут относиться категории неблагоприятных/серьезных/нежелательных эффектов, проявляющихся в большинстве клинических испытаний.

Что дальше?

Примечательно, что в большинстве, если не во всех, исследованиях методов лечения острой стадии депрессии значительная доля пациентов, несмотря на получение высококвалифицированной помощи от хорошо подготовленных терапевтов или других медицинских работников, страдает от рецидивов с недопустимо высокими темпами. Благодаря лучшему пониманию демографических и клинических прогностических факторов реакции на лечение, а также механизмов действия MBCT, мы сможем более качественно персонализировать, упорядочить и оптимизировать методы лечения, которые, в свою очередь, оптимизируют профилактику развития рецидивирующей депрессии.

Автор статьи: Кэтрин Крейн (Catherine Crane), Зиндел Сигал (Zindel Segal)